Ağrı, somatik
duyunun bir alt modalitesidir (dokunma, basınç ve pozisyon duyusu gibi).
Korunulması veya sağaltılması gereken bir hasar konusunda
uyarır. Ağrıya konjenital duyarsızlığı olan
çocuklarda zedelenmeler fark edilmez ve kalıcı hasarlar oluşur.
Ağrının hissedilen
yoğunluğu çevre koşulları ile etkilenir farklı
koşullarda aynı şiddette uyaran, ağrının
algılanan şiddetinde farklılıklar oluşturabilir.
Ağrı bir algıdır,
hoş olmayan bir duyu, ve oluşan doku hasarı ile ilgili bir deneyimdir.
Bazı dokularda
ağrılı uyaranlara yaıt veren nosiseptörler
vardır. Nosisepsiyon
ağrı deneyimine yol açmayabilir. Nosisepsiyon ve ağrı
algısı arasındaki ilişki, algının duysal
girdilerin beyinde kısaltıldığı ve
yoğunlaştırdığı bir üründür görüşünü
desteklemektedir.
Ağrı yüksek boyutlarda
kişisel ve sübjektiftir, nu da ağrının
tanımlanmasını ve tedavi edilmesini
zorlaştırmaktadır. (savaşta yaralanma, atletler)
Ağrı inatçı
(çoğunlukla tedaviye zorlar) veya kronik (çaresizlik duygusu) olb.
İnatçı
ağrı iki ana sınıfa ayrılır:
1- Nosiseptif ağrı: derideki veya yumuşak dokulardaki
nosiseptörlerin çoğunlukla bir yangı sonucu direk aktivasyonu ile
oluşur
2- Nöropatik ağrı: periferal veya santral sinir
sisteminin hasarı ile ortaya çıkar yanıcı veya elektrik
algısı şeklinde ortaya çıkar (refleks sempatik distrofi,
postherpetik nöralji, fantom ağrı) Anestezia dolorosa, duyunun
yitildiği koşullarda ağrı olarak tanımlanır,
kronik ağrıyı bloke etmek amacıyla duysal liflerin
sağaltım amacı ile rezeksiyonundan sonra ortaya çıkabilir
(arka kordon sinirlerinin)
Nosiseptörler 3 e ayrılır :
v Termal
: > 45oC
veya < 5oC Ad tipi lifleri (5-30 m/sn)
v Mekanik
: Deriye uygulanan yoğun uyaranlar ortaya çıkar , Ad tipi lifler (5-30
m/sn)
v Polimodal: Yüksek
şiddette mekanik, termal (çok soğuk ve çok sıcak), veya kimyasal
olarak uyarılır. C
tipi lifler (< 1 m/sn)
(Şekil 24-1A)
Deri ve daha derin dokularda, bu
nosiseptörlerin tümü bulunur, mesela parmağımıza çekiç ile
vurursak, önce keskin (ilk: Ad, termal ve mekanik nosiseptörler)
ağrı hissedilir, daha sonra uzamış ve yanıcı
tarzda (ikinci : C tipi lifler, polimodal nosiseptörler) bir ağrı başlar
Visseral organlar sessiz
nosiseptörler içerir, normal koşullarda
ağrılı uyaranlar ile aktive olmayan, ancak enflamasyon veya
bazı kimyasal ajanlar ile ateşleme eşiği belirgin olarak
azalan ve ateşleyen reseptörlerdir (ikinci hiperaljezi ve santral
duyarlılaşmanın gelişmesinde sorumlu?).
Reseptörleri,
serbest sinir uçlarıdır,
ağrılı uyaranlar serbest sinir uçlarını nasıl
uyarıp AP oluşturduğu tam olarak bilinmiyor. Nosiseptör
membranlarının termal kimyasal ve mekanik uyaranlarını
depolarize edici elektrik potansiyellerine çeviren proteinler (capsaicin veya
vanilloid) içerdikleri düşünülüyor.
Dokunma
ve basınç reseptörlerinin aksine nosiseptörler aynı uyarımlara
farklı yanıtlar verirler.
Bir
kola yerleştirilen manşona sistolik basıncın üzerinde
uygulanan basınç 30 dk sürdürülmüştür, bu koşullarda büyük
çaplı Aa ve Ab lifler bloke
olur, C tipi lifler sağlam kalmakta ve ağrılı uyaranlar
yanıt vermektedirler. Bu durumda ağrı algısı da
bozulur. Kıstırma, soğuk uygulama, batırma birbirinden
ayrılamaz hepsi yanıcı ağrı algısına yol
açarlar. Bu çalışma, büyük çaplı Ab liflerinin
kendilerinin ağrılı uyaranlara yanıt vermediği ancak
ağrı algısını şekillendirdiği
anlaşılmıştır.
Patolojik
koşullarda ağrının iki formu vardır:
1-
Allodynia:
normalde ağrılı olmayan
koşulların ağrılı duruma dönüşmesi (yanık
deriye hafif dokunma veya romatoid artritli dizin hareketi). Uyarı yoksa
ağrı da yok
2-
Hiperaljezi :
Ağrılı uyarana abartılı yanıt, ağrı
sıklıkla spontan gelişir
Nosiseptif Afferent Lifler Omuriliğin Arka Boynuzundaki Nöronlarda
Sonlanırlar
Arka boynuz, 6 katmana ayrılır (Şekil
24-2). Her katmanda farklı modalitelerden afferent lifler sonlanır.
Nosiseptif nöronlar arka boynuzun yüzeyel tabakasında sonlanır (I= marjinal
ve II= substansia gelantinoza).
Buradaki nöronların büyük bir çoğunluğu Ad ve C tipi lifler ile direkt sinaptik bağlantı kurar. I. Tabakadaki
nöronşlar ağrılı uyaranlara çok yoğun yanıt
verirler Ş nosiseptif
spesifik nöronlar.
Bu bölgede hem ağrılı hem de
ağrısız uyaranlara dereceli bir biçimde yanıt veren
bazı hücreler de vardır Ş geniş-
dinamik-sınırlı nöronlar.
Substansia
gelatinoza (II. Katman) çok yüksek miktarlarda eksitatör
ve inhibitör ara nöronlarla kaplanmıştır.
III. ve IV. Katmanlar (SG nin
ventralinde yer alır) Ab liflerinden
monosipatik girdi alır. Bu nöronlar ağrılı olmayan
uyaranlara yanıt verirler ve sınırlı reseptif alanları
(topografik) vardır.
V. katman primer
geniş-diamik-alan nöronları içerir ve beyin sapı ve talamusa
projekte olurlar. Ab ve Ad liflerden monosinaptik girdi alırlar (Şekil 24-2). C
liflerden de dendritleri aracılığı ile veya eksitatör
aranöronlarla indirekt girdi alır. Visseral yapılardan da nosiseptif
girdi alır.
V. katmanda somatik ve visseral
nosiseptif gerdilerin konverjansı “yansıyan
ağrıyı” açıklamaktadır. Bu fenomenin
açıklaması her iki bölgeden gelen liflerin tek bir nöron ile
projeksiyonudur (Şekil 22-3)
Yüksek merkezler gerdinin asıl kaynağını
ayırmazlar ve hatalı olarak deri ağrısı şeklinde
yorumlarlar (deriden girdilerin daha baskın olması nedeniyle).
VI. Katman daha çok kas ve
eklemlerden girdi alır ve ağrısız uyaranlara yanıt
verirler.
VII ve VIII. Katmanlar
ağrılı uyaranlara yanıt verirler ve bağlantılar
polisinaptik ve bilateraldir beyin sapında retiküler sisteme projekte
olurlar (ağrılı koşulların yaygın
doğasınına katkıda bulunurlar).
Nosiseptif Affrent Liflerin
Nörotransmitterleri Glutamat ve Nöropeptidlerdir.
Nosiseptörler
ve arka boynuz hücreleri arasındaki sinaptik ileti santral duysal sinir
sonlanmalarından salınan kimyasal nörotransmitterler ile
gerçekleşir (Ad ve C liflerinden Glutamat). Glutamat salınımı arka boynuz nöronlarında AMPA-tip glutamat reseptörlerini aktive
eder.
Primer duysal sinir sonlanmaları
yavaş EPSPleri peptid nörotansmitter salınımı ile
sağlar. İncelemelerde sinir sonlanmalarında hem küçük elektron
saydam sinaptik veziküllere (glutamat) hem de büyük yoğun veziküllere
rastlanmıştır (nöropeptidler) (şekil 24-4 ve 5).
Birçok nöropeptid içersinde P maddesi en çok
çalışılmış olandır. P maddesi doku hasarı
veya periferik sinirlerin yoğun uyarımı sonucu, C tipi liflerden
salınır. P maddesinin, glutamatın etkilerini
arttırdığı ve uzattığı düşünülmektedir.
Glutamatın etkisi daha
sınırlı ve ortamdan uzaklaştırılabliyor (nöronal
veya glial uptake) oysa nöropeptidler başka bölgelere de
yayılabilmektedirler (spesifik up-take mekanizma yok). Lokalize edilemeyen
inatçı ağrılarda sorumlu.
Hiperaljezinin
Periferal ve Santral Kaynakları
Primer Hiperlajezide Nosiseptör
Duyarlılığının Değişmesi Sorumlu
Tekrarlayan
uyarımlar sonucu daha önce aktive olmayan çevre nosiseptörlerin de aktive
olmasına duyarlılaşma
fenomeni denir.
(Şekil
24-6)
Bu
mekanizmanın akson refleksi ile
oluştuğu
düşünülmektedir. Zedelenme veya enflamasyon sonrası
oluşna hiperaljeziden hasarlı dokulardan veya çevre dokulardan
salınan çeşitli kimyasal maddeler
sorumludur: (Tablo 24-1)
v Bradikinin
v Histamin
v Prostoglandinler
v Lökotrienler
v Asetilkolin (Ach)
v Serotonin
v P maddesi
Bu
maddelerin çoğu nosiseptörlerde eşiği düşürürler ancak
histamin gibi maddeler direkt olarak polimodal nosiseptörleri aktive ederler.
(Şekil 24-7)
ATP,
ACh ve serotonin hasarlı endotel hücreleri ve
trombositlerden açığa çıkarlar tek olarak veya birlikte
prostoglandinler ve bradikininler gibi, diğer kimyasal ajanlar üzerinden
nosiseptörleri duyarlılaştırılar.
Prostoglandin
E2, araşidonik asit metabolitidir ve
hasarlı dokulardan ortaya çıkan cyclooxygenaz enzimi ile
oluşturulur. (aspirin, cylooxygenaz inhibitörü)
Bradikinin
ağrı oluşturan en aktif maddelerden, çünkü hem Ad hem de C tipi lifleri direkt uyarır ve
ikincil olarak çevre dokulardan prostoglandin yapım ve
salınımını arttırır.
Doku hasarı, primer nosisieptif
nöronlarda iki peptid yapımına yol açar, P maddesi ve CGRP (kalsitonin gen ilişkili peptid),
bu maddeler venüllerde dilatasyona yol açarak ödeme neden olurlar, ayrıca
mast hücrelerinden histamin (nosiseptör eşiğini düşürür)
salınımını tetiklerler.
Yangının kardinal belirtisi: ısı,
kızarıklık ve ödem ; P maddesini tarafından
oluşturulabilir. Yangı nökral aktivite ile oluşturulduğu
için nörojenik yangı adını
alır. P maddesi antagonistleri insanlardaki nörojenik yangıyı ortadan
kaldırmaktadır.
Santral Hiperaljezinin Altında Yatan Etken Arka Boynuz
Nöronlarının Hipereksitabilitesidir
Ağır ve inatçı
hasarlarda, C lifleri sürekli ateşler ve arka boynuz
nöronalarının yanıtı gelişen bir biçimde artar. Bunda
glutamat salınımın artması (presinaptik etki) ve NMDA-tip
reseptörlerin aktive olması sorumludur (hipokampusta LTP de olduğu
gibi) çünkü reseptör blokajı artışa engel olabilmektedir. Bu
fenomene santral sensitizasyon
denmektedir (periferikten ayırmak için).
Arka boynuz nöronlarındaki bu
uzun vadeli eksitabilite artış değişikliği, C lif
girdilerinde bir bellek oluşturur. Bu nöronlarda
ağrılı uyaran sonucu, c-fos gibi transkripsiyon faktörlerini kodlayan “immediate early genes“ indüksiyonu
gerçekleşir. Ayrıca, nöropeptid, nörotransmitter ve reseptör
“up-regülasyonu” gelişir.
Spontan Ağrı ve Ağrı Oluşum
Eşiğinin Azalması
Bu durum fantom ağrıda kendini gösterir. Eskiden
ekstremite amputasyonları genel anestezi altında gerçekleşirdi,
ancak omurilikte bellek oluşumu ve santral sentisiziasyon
gelişiriyordu. Bu nedenle günümüzde spinal anestezi uygulamaları veya
lokal anestetik uygulamaları ön plana geçmiştir.
Nosiseptif Enformasyon Omurilikten Talamusa ve
Serebra Kortekse BEŞ Yolak Üzerinden Ulaşır
v
Spinotalamik
v
Spinoretiküler
v
Spinomezensefalik
v
Servikotalamik
v
Spinohipotalamik
Spinotalamik
yol omurilikteki nosiseptif yolakları arasında en
önemelisidir. Katman I ve V-VII larda yer alan Nosiseptif spesifik ve
geniş-dinamik-alanlı nöronların aksıonlarından
oluşur (Şekil 24-8).
Aksonlar karşı tarafa geçer
ve anterolateral sistemle yukarı çıkar. Uyarımı
ağrı algısına, blokajı ise lezyonun karşı
tarafında ağrı yitimine yol açar.
Spinoretiküler
yol, katman VII ve VIII de yer alan nöronalrın
aksonlarından oluşur, retiküler formasyoda ve talamusta
sonlanır. Karşı tarafa geçmez.
Spinomezensefalik
yol, katman I ve V nöronalrın aksonlarından
oluşur, mezensefalik retiküler formasyo ve periaquaduktal gri maddeye
projekte olur ve ayrıca, spinoparabrachial yol üzerinden amygdala nın
parabrachial çekirdeklerine (limbik sistemin temel parçası) projekte olur.
Bu yol ağrının etkili komponentidir. Lateral funiculusun dorsal
kısmına projekte olur ve bu nedenle anterolateral kordotomiden
etkilenmez.
Servikotalamik
yol, lateral servikal çekirdeğin nöronlarından
oluşur. Servikal çekirdek katman III ve IV deki nosisptif nöronlardan
girdi alır. Çoğu medial lemniskusun içersinde talamusa
ulaşır. Bir kısmı omuriliğin dorsal kordonundan (geniş
çaplı, myelinli liflerle birlikte) medullanın cuneate ve grasilis
çekirdeklerinde sonlanırlar.
Spinohipotalamik yol,
katman I, V, ve VII deki nöronların aksonlarından oluşur. Direkt olarak supraspinal otonom kontrol
merkezlerine projekte olur ve karmaşık nöroendokrin ve kardiovasküler
yanıtları aktive eder.
Talamik Çekirdek Afferent Enformasyonu Serebral Kortekse
Ulaştırır
Nosiseptif
enf u birkaç çekirdek işler ancak önemli iki tanesi;
v
Lateral çekirdek grupları : Ventroposterior medial çk,
ventroposterior lateral çk, posterior çk. Spinotalamik yoldan girdi
alırlar. Reseptif alanlar küçük, ve spinal topografik özellikler
korunmakta ve bu nedenle ağrının lokalizasyonu enf unun
taşır. Akut ağrı algısından sorumludur. Ventroposterolateral talamusa yapılan
lezyonlar, normalde vücutta ağrılı uyaran ile ağrı oluşturalamıyan
bölgelerde spontan yanıcı ağrı ve diğer anormal
duyular (dysesthesia) alır Ş talamik sendroma yol
açar (Dejerine-Roussy sendromu). Talamusun uyarılması sonucu angina
pectoris gelişen bir olgu bildirilmiştir (Box 24-1).
v
Medial çekirdek grupları : santral lateral çk ve intralaminar kompleks den oluşur. Genel olarak
arka boynuzun katman VII ve VIIIinden girdi alır. Evrimsel süreçte ilk
oluşan spinotalamik yoldur ve bu nedenle paleospinotalamik
yol adını alır.
Bu yolun retiküler formasyo ile polisinaptik bağlantıları
olduğu için sıklıkla spinoretikülutalamik
yol adını da alır. Bu bmlgedeki nöronlar
ağrılımuyarana optimal yanıtı verdikleri gibi bazal
gangla ve diğert bir çok kortikal alana projekte olduklarından
ağrı enf unun işleme dışında nonspesifik uyanıklık sistemini aktive
ettiği düşünülmektedir.
Serebral Korteksin Ağrın Algısındaki Rolü
Bugüne kadar ağrı ile ilgili
çalışmalar talamus üzerine yoğunlaşmıştır,
ouysa ağrıdaha önceki deneyimlerden ve ağrılı
uyaranın içeriğinden etkilenen kapröaşık bir
algıdır. Kortekste bazı nöronlar spesifik olarak nosiseptif
girdilere yanıt verirler, ve bunların bir kısmı
somatosensör kortekste yer alır. Reseptif
alanları küçüktür, bu nedenle klinikte sıklıkla
karşılaşılan yaygın ağrıda katkısı
bulunmaz.
PET
çalışmaları, kortekste iki ayrı bölgenin daha nosisepsiyona
yanıt verdiğini göstermiştir:
v
Cingulate girus: Ağrını emosyonel komponenti
v
İnsular korteks: Medial talamik çekirdek ve vental ve posteiror medial talamik
çekirdeklerden direkt projeksiyon alır. Vücudun iç bölgesinden girdi
alır ve bu nedenle tüm ağrıya yanıtta otonomik komponente katkıda bulunur.
Bu bölgenin lezyonunda kişi her türlü ağrıyı alır
(keskin veya künt) ancak uygun emosyonel
yanıt vermez.
İnsular korteks normal yanıtta gerekli
olan duysal, affektif ve kognitif komponentleri entegre eden bölgedir.
Ağrı Santral Mekanizmalar ile
Kontrol Edilebilir
Ağrı
araştırmalarında en önemli buluş, beynin ağrı
duyusunu modüle eden birkaç devreye sahip olduğunun gösterilmesi
olmuştur.
Modülatuar sistemlerin ilki omur
iliktedir. Nosiseptif ne non-nosiseptif afferentlerin bağlantı
kurdukları ilk bölgedir.
Nosiseptif ve Non-nosiseptif Primer Afferent Liflerin Aktivitelerindeki
Denge Ağrıyı Modüle Edebilir: Kapı Kontrol Teorisi
Ağrı,
nosiseptif afferent liflerin aktivitesinin direkt bir ürünü olacak kadar sade
değildir. Nosiseptif enf un taşınmasında görev almayan
diğer myelinli liflerin de indirekt olarak işin içinde olduğu
karmaşık bir durumdur. 1960 lardan başlayan bu görüşe “kapı kontrol teorisi“ adı
verilmektedir. (Şekil 24-10)
Teorideki
kilit noktalar
1- katman V ve muhtemelen I, non-nosiseptif Ab ve
nosiseptif Ad ve C tipi liflerden girdi alır.
2- Büyük çaplı Ab II. katmandaki inhibitör aranöronları aktive ederek katman V teki
nöronların aktivasyonunu baskılar.
3- Ad ve C
lifleri V. katmandaki nöronları aktive ederken II. katmandaki inhibitör
aranöronları inhibe ederler.
Sonuç olarak
non-nosiseptif afferentler
ağrı girdisinin enformasyon kapısını “kaparken“, nosiseptif
afferentler kapıyı “açarlar“
Bu teori vibrasyon ile
ağrının azaltılmasını açıklamaktadır.
Dorsal kolon yüzeyel olarak
uyarıldığı “Transkütan
elektrik stimulasyonunun“ (TENS) temelini oluşturur.
Beynin Direkt Elektriksel Uyarımı Analjeziye Yol Açar
3. ventrikülü saran bölgede bulunan
periaquaduktal gri maddenin (PGM) uyarımı güçlü ve seçici analjezi
sağlar, stimulasyon ile analjezi -
bu durumda aynı bölgeye ait dokunma, basınç ve ısı
algısı ortadan kalkmaz.
PGM nin uyarılması geri
çekilme refkesini de bloke eder (nosiseptör kökenli). Bunun nedeni
uyarım sonucu olurilikteki inen
yolakların katman I ve V teki nosiseptör aktivitesini bloke etmesidir.
Nasıl?
(Şekil
24-11). PGM den çok az nöron direkt olarak omuriliğin arka boynuzuna
projekte olur, Büyük bir kısım medullada rostroventral medulladaki
eksitatör nöronlarla bağlantı kurarlar (özellikle raphe magnus çekirdeği, serotoninerjik),
ve buradan kalkan nöronlar, omuriliğin arka boynuzunda I, II ve V.
katmanlara projekte olurlar.
Diğer
inen inhibitör sistemler noradrenerjik locus
seruleus ile medulla ve ponsun çekirdekleridir.
Opioid-Tetikli Analjezi, Uyarım ile Oluşturulan Alajeziyle
Aynı Yolakları Kullanır
v
Düşük doz opioidlerin beynin bazı
bölgelerine enjeksiyonu arka boynuzdaki nosiseptif nöronların
ateşlemesini baskılayarak güçlü bir analjezi oluştururlar. PGM
bu bölgelerden en duyarlısıdır.
v
Opioid antagonisti Naloxonun PGM ye veya raphe
çekirdeğine uygulanması morfin tetikli analjeziyi bloke eder.
v
Dorsal lateral funiculusun bilateral rezeksiyonu
her iki analjeziyi de bloke eder.
Opioid Peptidler Endojen Ağrı
Kontrol Sisteminde
Önemli Rol Oynarlar
Endojen Opioid Peptidler ve Reseptörleri Ağrı Modülasyon
Sistemlerinde Anahtardırlar
Opioidler
etkilerini üç temel reseptör üzerinden gerçekleştirirler:
m, d ,k
v
G-protein ile eşlenemiş reseptör grubuna
girerler
v
Agonistlerine olan affinitelerine göre
ayrılırlar
m reseptörleri,
v
Morfin (Opioid alkaloidlerinden) reseptörün en
güçlü agonisti
v
Bağlanma afinitesi ile analjezik etkisi
arasında yüksek bir korelasyon bulunmaktadır.
v
Naloxon morfini m reseptörden uzaklaştırarak etkisini antagonize
eder.
v
PGM, ventral medulla ve omuriliğin arka
boynuzunda de yoğun olarak bulunur.
v
Başka bölgelerde de çok yoğun bulunur.
Morfinin analjezi dışındaki birçok etkisini açıklar bu
durum.
Reseptörlerin
bulunması bir başka soruyu gündeme getirdi.
Bu reseptörlerin endojen ligandları var mı?
Üç
endojen opioid peptid grubu ortaya çıkarıldı. Enkefalinler,
b-endorfinler, dynorfinler
Bu
peptidler, üç gen (proenkefalin geni, proopiomelanokortin geni, ve prodynorfin
geni) tarafından kodlanan büyük poliprotein prekürsörlerden köken
alıyorlar. (Tablo 24-2)
v
İki enkefalin (leucine
ve methionine enkefalin) küçük pentapeptidlerdir (m ve d
reseptörler)
v
b-endorfin , proopiomelanokortinin
(POMC, primer olarak hipofizde eksprese edilen ACTH yapımına neden
olan prekürsör bir polipeptiddir) ürünüdür. b-endorfin ve ACTH strese
yanıtta dolaşıma salınır.
v
Dinorfinler, dinorfin geninin bir ürünüdür. (k reseptörü)
v
b-endorfinler hipotalamustaki nöronlarda bulunurlar ve PGM ye ve beyin sapındaki noradrenerjik
çekirdeklere projekte olurlar.
v
Enkefalinler ve dinorfin içeren nöronların
hücre gövdeleri ve akson terminalleri PGM, rostral ventral medulla ve arka
boynuzda bulunur.
v
3 reseptöre ek olarak yeni bir opiod benzeri orphan
reseptörü bulundu, endojen ligandı orphanin FQ veya nosiseptin (QFQ/N1-17) 17-amino asitli ve dinorfine
benzer. QFQ/N1-17 reseptörü sinir sisteminde yaygın olarak bulunur ve
nosisepsiyonun regülasyonunda yer alır.
Opioid Reseptörlerin Morfin ile Aktivasyonu Ağrıyı Kontrol
Eder
Reseptörleri barsal ve anal sfinkterin
kaslarında bulunur ve kabızlığıa yol açar. NST ta
bulunan reseptörleri sonucu solunum depresyonuna ve kardiovasküler
değişikliklere neden olur.
Bu yan etkilerden korunmak için direkt
omuriliğe uygulamaları başlamıştır. Arka boynuzda
yüksek miktarlarda reseptörü bulunmaktadır. Omuriliğin subaraknoid
mesafesine intratekal veya epidural uygulamaları , güçlü ve uzun süreli
analjezi sağlar (yan etki çok az), kanser tedavisinde sürekli infüzyonunda başarılı
gelişmeler kaydedilmiştir.
Morfin Nasıl Etkiler?
Arka
boynuzun yüzeyel kısımları yüksek miktarda enkefalin ve dinaofin
içeren aranörona sahiptirve bu hücrelerin terminalleri nosiseptif afferent ve
projeksiyon nöronları arasındaki sinapslarda sonlanır.
(Şekil 24-13 A) Üç opioid reseptör grubu da nosiseptif afferentlerin
terminallerinde ve postsinaptik arka boynuz nöronlarında bulunur.
Opioid
peptidlerinin etki mekanizmaları:
v
K+ geçirgenliğini
arttırır
v
Presinaptik glutamat, P maddesi veya diğer
peptidlerin salınımını azaltır
v
Ca2+ geçirgenliği azaltır
(direkt veya indirekt)
Opioid resepleri ayrıca derideki,
eklem ve kaslardaki primer afferent liflerin periferik terminallerinde de
bulunurlar. (artroskopik cerrahide lokal morfin uygulaması daha etkili
olmaktadır). Endojen peptid kaynağı ? Ş adrenal medulla chromaffin h. leri veya bölgeye göz eden çeşitli
immün hücreler.
Opiodilere Karşı Gelişen Tolerans ve
Bağımlılık Fenomenleri Farklıdır
Toleransın
(azaman içersinde artan dozlara yanıt alma) altında yatan etken tam
olarak bilinmiyor ancak G-protein ile ilgili olduğu düşünülüyor.
Psikoloji bağımlılık ağrı giderme amaçlı
kullanılan durumlarda bağımlılık oluşmuyor.
Stres Hem Opioid hem de Non-opioid
Mekanizmalar ile
Analjezi Oluşturur
İleri boyutlarda çevre
koşullara karşı geliştirilen stres veya adaptasyon
yanıtı, (ağrıya, refleks geri çekilme, kaçma, dinlenme gibi
normal davranışlar) dezavantajlı olabilirdi. Stres altında daha olumlu bir yanıt
geliştirilmesi için ağrının baskılnması gerekmektedir.
(Laboratuarda ağrılı uyaran uygulanan hayvanların kaçabilme
şansı yoksa dakika veya saatler süren analjezi gelişmektedir)
Yapılan araştırmalarda
stres ile tetiklenen analjezide opioid ve non-opioid mekanizmalar ortaya
çıkmaktadır. Bazı durumlarda naloxone analjeziyi bloke
etmektedir bazı koşullarda ise etkisiz kalmaktadır.
(Savaşta yaralanan askerler, spor karşılaşmalarındaki
yaralanmalar) (1857 de Nil nehrinin kaynağını arayan David Livingston, aslan tarafından omzunun
parçalanışını sakince izlemesi ve betimlemesi)